Д-р Антон Баев - Ин витро център Афродита

Анти-мюлеров хормон е най-добрият маркер на яйчниковия резерв

• В ранните стадии на ембрионалното развитие на бозайниците, фетусите от двата пола имат два чифта канали – Волфов и Мюлеров.
• През 1940 г. Алфред Жост доказва, че продукт, секретиран от Сертолиевите клетки на феталния тестис, различен от тестостерона, е отговорен за регресията на Мюлеровите канали при мъжките фетуси. При липсата му от Мюлеровите канали, при двата пола се развиват матката, фалопиевите тръби и горната част на влагалището.
• Този продукт е наречен анти-мюлеров хормон (АМХ)
• Анти-мюлеровият хормон е член на суперфамилията на трансформиращия растежен фактор бета (TGF – β).
• АМХ е дисулфиден гликопротеин с молекулна маса 140 kDa.
• При хората генът, кодиращ АМХ, се намира на късото рамо на 19та хромозома.
• Експресията на АМХ се наблюдава и при женски фетуси още в 36та в г.с. на феталното развитие. 
• Експресията на АМХ по време на фоликулогенезата в полово зряла възраст в човешкия яйчник е различна. Тя не се наблюдава при гранулозните клетки на примордиалните фоликули. АМХ се появява при растящите първични фоликули, като най-висока е експресията в гранулозните клетки на преантралните и малките антрални фоликули (4 мм). АМХ постепенно намалява в следващите стадии на фоликуларното развитие като при фоликули над 8мм почти липсва (с изкл.на малки концентрации в гранулозните клетки на cumulus oophorus).
• По време на финалната FSH-зависима фаза от растежа на фоликулите, АМХ не се секретира, както и когато фоликулите станат атретични.
• АМХ се свързва специфично с рецептори – тип I (треонин киназа) и тип II.
• Мутацията на рецепторите или липсата на АМХ води до персистенцията на Мюлеровите канали.
• АМХ се секретира от малките растящи фоликули (първичните и малките антрални). АМХ инхибира активирането и превръщането на примордиалните в растящи фоликули (1) и потиска FSH-зависимата селекция на преантрални фоликули (2)
• Нивата на АМХ са по-високи при мъжете, сравнени с тези при жените.
• Серумните нива на АМХ при жените, при раждането са много ниски, едва доловими.
• С увеличаване на възрастта на жената намалява нейната фертилност. Това се дължи на постепенно изчерпване на яйчниковия фоликуларен резерв и намаление на качеството на яйцеклетките.
• Количественият аспект на “остаряването”на яйчниците е отражение на намаляването на  примордиалните фоликули. Директното измерване на броя на примордиалните фоликули е невъзможно. Броят на растящите фоликули, обаче, е отражение на яйчниковия примордиален резерв.
• АМХ се отделя в серума от растящите антрални фоликули и това го прави обещаващ кандидат за маркер на овариалния резерв.
• При млади овулиращи жени, нивата на АМХ са измервани през 3-годишни интервали и е установено постепенно намаление, за разлика от FSH, inhibin B и антралния фоликуларен брой, оставащи непроменени.
• Серумните нива на АМХ постепенно намаляват по време на репродуктивния живот на жената.Той е единственият маркер за яйчников резерв, който показва намаление и при млади (<35години) и при по-възрастни жени (>40години).
• След менопаузата или след оперативно отстраняване на яйчниците концентрациите на АМХ са недоловими. Това доказва изключително яйчниковия произход на АМХ.

•  
• При асистираните репродуктивни технологии, намаленият яйчников резерв е свързан с приложението на много високи дози екзогенни гонадотропини, лош яйчников отговор и много нисък процент бременности.
• Много е важно предварително идентифициране на тези жени, “poor responders”, преди ин витро стимулация.
• От друга страна, жени с изчерпан яйчников резерв, трябва да бъдат изключени от ин витро програми поради напреднала възраст.
• Много проучвания са доказали ролята на АМХ като отличен маркер за определяне на яйчниковия отговор при ин витро програми.
• Серумните нива на АМХ в ранната фоликуларна фаза (3-ти ден) корелират пряко с броя на яйцеклетките, получени при пункция и прекъснатите ин витро цикли поради лош яйчников отговор. 
• Серумните нива на АМХ са с по-добра предиктивна стойност от FSH, inhibin B и E2.
• Антралният фоликуларен брой и АМХ са с почти идентична информативност за яйчниковия фоликуларен резерв.
• Едно единствено измерване на серумните нива на АМХ е вероятно достатъчно и надеждно.
• Определянето на серумните нива на АМХ като маркер за овариалния резерв е с 80% чувствителност и 85% специфичност.
• Нивата на АМХ са с 10 пъти по-ниски при пациентки с прекъснати ин витро цикли поради лош яйчников отговор от тези при пациентки със завършен ин витро протокол. АМХ е предиктор на яйчниковия отговор и е подходящ за скрийнинг.
• Нива <1,26ng/ml са с висока предиктивна стойност за намален яйчников резерв и трябва да бъдат потвърдени с измерване на антралния  фоликуларен брой.
• 75% от прекъснатите цикли са с изключително ниски (едва установими) серумни нива на АМХ. При аменорея поради хипергонадотропен хипооваризъм – преждевременна яйчникова недостатъчност нивата на АМХ са в 83% неустановими в кръвта. При 17% от жените концентрациите на АМХ са много ниски.
• При аменорея поради хипогонадотропен хипооваризъм (хипоталамична дисфункция) нивата на АМХ са нормални.
• Поликистозната болест на яйчниците се характеризира със засилена секреция на АМХ. Това е резултат на аберантна активност на гранулозните клетки и  е маркер на поликистозния яйчник.
• Нивата на АМХ при пациентки с поликистозна болест на яйчниците са по-високи при жени с аменория от тези при жени с олигоменорея.
• Увеличеният АМХ вероятно осъществява негативен инхибиторен ефект върху зреенето и селекцията на доминантния фоликул и подтиска овулацията.
• Създаването и приложението на агонисти и антагонисти на АМХ, ще даде отговор дали в бъдеще ще може да се открие нов метод за контрацепция или да се удължи живота на яйчниците.

Д-р Антон Баев,акушер-гинеколог
ИН ВИТРО ЦЕНТЪР „ Афродита” - София